TSF Tannlegespesialistenes fellellesseminar 2017

Program TSF seminar 27.-28.2017

Tema “Benvev i helse og sykdom. Antibiotikaresistens – utfordringer i den kliniske hverdagen”:
Ikke markedsført blant tannleger generelt; egentlig forbeholdt tannlegespesialistene 🙂
– Focus fant veien grunnet spennende program, samt at vi lurte på om seminaret ville ha et nisjepreg.

Et utvalg bilder finner du på Facebook-siden, samt at de fleste bilder som ble tatt ligger på denne linken i høyoppløselig kvalitet: Du kan laste ned til eget bruk

Selvfølgelig er det ikke nisjepreget når det møter 200 spesialister på seminaret. Og den ene høyt profilerte og respekterte spesialist etter den andre hilser i forbifarten: Tannlegespesialistenes fellellesseminarer et viktig forum for utveksling av informasjon og forskning, et forum for kommunikasjon og samarbeide.

Utstillingen var oppløftende; et solid knippe av sponsorer hadde funnet veien dit, og bidro til å synliggjøre tilgjengelige produkter og muligheter innen faget.

Vi har fanget opp de fleste utstillere på bilder, samt en god del av deltakerne. Jeg håper bildene gir et inntrykk av den gode kollegiale stemning som var. Arrangementkomiteen representert ved leder Linda Arvidsson har gjort en fin jobb.

Hva gjelder det faglige, fikk vi hjelp av spesialist i oral kirurgi og oral medisin Hauk Øyri, som velvillig deler inntrykk fra seminarets første dag.
Lørdagen var viet antibiotikaresistens; men der var vi ikke tilstede…

Referat TSF Fellesseminar, fredag 27. januar 2017

Kæbernes basale benbiologi under dannelse, vækst og funktion (Inger Kjær)

Professor emeritus Inger Kjær har en imponerende CV som inkluderer både odontologisk og medisinsk doktorgrad (dr. odont og dr. med.), samt spesialistutdanning i ortodonti. Hun introduserte begrepet ”neuroosteologi”, altså hvordan bendannelse skjer på en bestemt måte i relasjon til nervevev. Hun tok oss gjennom sine forskningsfelt på en entusiastisk og pedagogisk måte. Hun viste sammenheng mellom misdannelser i ansikt og kjever (f. eks. i enkelte craniofaciale syndromer) og misdannelser i andre organer. Dette var nok ukjent viten for de fleste av tilhørerene. For de mer interesserte reklamerte hun subtilt for sin siste bok ”Etiology-Based Dental and Cranifacial Diagnostics” (2016), Wiley-Blackwell.

Noen sjeldne bensykdommer. Etiologi, diagnostikk og behandling/rehabilitering (Hilde Norgarden og Maria Redfors)

Hilde Nordgarden er spesialist i pedodonti og dr. odont. Hun er klinikksjef ved TAKO-senteret (Nasjonalt senter for oral helse ved sjeldne diagnoser). I Norge regnes en sjelden diagnose dersom den rammer 1/10 000 eller finnes hos <500 personer. Hun nevnte noen ulike sjeldne diagnoser som alle kan ha/har orofacial affeksjon: Osteogenesis Imperfecta (Dentinogenesis Imperfecta), Treacher Collins (bl. a. ansiktsmisdannelser, bittavvik og manglende spyttkjertler), Moebius syndrom (paralyse av ansiktsmuskulatur), Osteopathia striata-cranial sclerosis syndrome (sclerotisk ben) og X-bundet hypofosfatemisk rakitt (spontan apikal periodonitt).

Maria Redfors er spesialist i kjeve- og ansiktsradiologi og universitetslektor ved Avd. for kjeve- og ansiktsradiologi, IKO, UiO. Hun er i tillegg tilknyttet TAKO-senteret. Redfors har forsket på kjerubisme og presenterte funn fra undersøkelser av den norske kjerubismekohorten. Kjerubisme er en autoinflammatorisk tilstand som debuterer i barneår, øker frem til puberteten og holder seg stabil inntil den for de fleste forsvinner i løpet av 20-årene. Sykdommen medfører at det normale kjevebenet ”svulmer” opp og delvis erstattes med fibrøst vev. Radiologisk ser man multiple radiolucente prosesser i maxille og/eller mandibel. Det forstørrede benvevet oppviser bilateral symmetri, og både kliniske og radiologiske funn er ganske spesifikke for sykdommen. Franske forskere har nylig vist at behandling med immunsuppressiva kanskje kan begrense omfanget og varigheten av sykdommen dersom man starter behandlingen i riktig tid.

CBCT: Kliniske retningslinjer og bruk (Caroline Hol)

Caroline Hol er spesialist i kjeve- og ansiktsradiologi og ansatt ved Avd. for kjeve- og ansiktsradiologi, IKO, UiO. Hun er for tiden også leder av Norsk forening for kjeve- og ansiktsradiologi (NFKAR). Hol gjennomgikk i korte trekk EU-anbefalinger om berettigelse og bruk av CBCT fra 2012. Hun presiserte også at det foreligge en ny norsk strålevernforskrift fra 1.1.2017. Nytt er at ”all individuell medisinsk strålebruk skal på forhånd være vurdert berettiget.” Dette skal dokumenteres i pasientjournal. Klinikeren skal før all billeddiagnostikk med snittbilder (CBCT, CT, MR) vurdere hvilken modalitet som vil kunne gi best svar på den kliniske problemstillingen. Resultatet bør forventes å gi ny informasjon; endre diagnose, bekrefte diagnose eller endre behandlingsplan/prosedyre. Hol bemerket også at det finnes mange ulike CBCT-maskiner på markedet og bildekvalitet og stråledose er svært varierende. Man bør gjøre seg godt kjent med den maskinen man har i egen praksis eller på annen måte benytter seg av. Henvisning til radiologiske undersøkelser skal bygge på klinisk vurdering og inneholde adekvat informasjon. Hol understreket avslutningsvis at det ikke er anledning til å henvise for radiologiske undersøkelser utenfor egen ansvars- og kompetanseområde.

Syntetiske scaffolds for benregenerasjon (Anders Verket)

Anders Verket er spesialist i periodonti og disputerte i 2016 for sin ph.d.: ”On surface coatings of titanium-based bone graft materials”. Han er tilknyttet Avd. for periodonti og Avd. for biomaterialer, begge IKO, UiO, og involvert i forskning og studentundervisning. Verket satte i sitt foredrag likhetstegn mellom begrepene ”scaffolds”, ”bengraftsmaterialer” og ”benregenerasjonsmaterialer” for enkelhets skyld. Alle disse begrepene beskriver i essens det samme; materialer som bidrar til å stimulere til økt benvekst. Seibert (1983) klassifiserte kjevekamsdefekter i klasse I-III, hvor klasse III-defekter er mest omfattende og vanskeligst å rekonstruere/regenerere. Det finnes ulike bengraftsmaterialer/scaffolds: autografts (vev fra pasienten selv), allografts (vev fra annet individ), xenografts (vev fra dyr) og syntetisk grafts (keramer, metaller, polymerer og kompositter). Fordelen med å bruke syntetiske grafts er tilgjengelighet og redusert komorbiditet. For alle typer grafts er materialets egenskaper av stor betydning; biokompatibilitet, styrke, porøsitet, overflate og resorberbarhet. Verket mente av overflaten er av stor betydning ift. materialets kliniske egenskaper. Hans forskergruppe har arbeidet med scaffolds i titaniumdioksid (TiO₂) som viser lovende egenskaper både mhp. biokompatibilitet, styrke, porøsitet og overflate. Autologt ben regnes fortsatt som gullstandard innen benregenerasjon, men Verket avsluttet med å bemerke at man i lys av ny kunnskap kanskje ikke kan si at dette er gjeldende for alle typer kjevekamsdefekter. I fremtiden vil kanskje pasientspesifikke syntetiske scaffolds kunne løse mange av problemene vi i dag ser ved rekonstruksjon og regenerasjon av omfattende kjevekamsdefekter.

Benregenerasjon og biomaterialer (Cecilie Gjerde)

Cecilie Gjerde er spesialist i oral kirurgi og oral medisin og stipendiat ved IKO, UiB. Hun er delaktig i et stort forskningsprosjekt hvor stamceller brukes i regenerasjon av bendefekter i posteriore del av mandibula. Som kjent er dette et svært vanskelig området å rekonstruere med autologt ben og kommersielt tilgjengelige benerstatningsmaterialer. Forskergruppen til Gjerde har oppnådd oppsiktsvekkende gode resultater og har fått bred mediedekning både nasjonalt og internasjonalt. De har gjennomført en pilotstudie på 11 pasienter og Gjerde gikk gjennom bakgrunnen for studien og hele behandlingsprosessen fra A-Å. Innledningvis blir benmargsaspirat fra posteriore hoftekam sendt til et laboratorium i Tyskland for odling av ca. 200 millioner stamceller. Stamcellene må benyttes innen 24 timer etter de er sendt fra laboratoriet og blandes 1 time før bruk med bikalsiumfosfat (BCP). Osteosynteseskruer brukes som ”teltstenger” og blandningen av stamceller og BCP fylles i bendefekten. Det hele dekkes med en membran og slimhinnen lukkes tett over. Etter 4-6 måneder (i snitt 4,5 måned) tas benbiopsi(er) samtidig med innsetting av tannimplantat(er). Implantatene belastes med protetisk overkonstruksjon etter 8-10 uker. Klinisk har man sett fantastisk benvekst både i høyde og bredde, samt økt volum keratinisert slimhinne! Både mikro-CT og histologi av benbiopsiene har vist vitalt ben i samtlige pasienter og bekrefter de kliniske funnene. Gjerde har nylig startet med et samarbeid med Ortopedisk avdeling, Haukeland Universitetssjukehus mhp. å bruke samme blanding av stamceller og BCP i regenerasjon av bendefekter i rørknokler. I fremtiden ser også Gjerde for seg at pasientspesifikke scaffolds av BCP kan fremstilles vha. en 3D-bioprinter, loades med stamceller, og deretter implanteres i pasienter som har rekonstruksjonstrengende bendefekter.

Medikamentpåvirkning av benvev (Sigbjørn Løes)

Sigbjørn Løes er spesialist i oral kirurgi og oral medisin, Avdelingsleder ved Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssjukehus, og førsteamanuensis ved Seksjon for oral kirurgi og oral medisin, IKO, UiB. Løes har en underholdende fremstilling av medikamenter som på ulike måter påvirker benvev. Han inndelte medikamentene i fire grupper:

Medikamenter som ødelegger ben: Kortikosteroider (uspesifikk antiinflammatorisk effekt) gir i tillegg til mange andre bivirkninger osteoporose over tid.
Medikamenter som kanskje kan svekke bentilheling: NSAIDs (eg. ibuprofen), dog er det til dels vage og sprikende forskningsresultater som underbygger dette.
Medikamenter som styrker ben: Bisfosfonater. Brukt i osteoporosebehandling i >30 år. Virker ved å hemme osteoklastaktiviteten og fungerer således som benresorpsjonshemmere. Medikamentet akkumuleres i benvev og blir værende i mange år. Hovedindikasjonsområdene for bruk av bisfosfonater er osteoporose, profylaktisk mot skjelettmetastaser etter brystkreft og ved etablerte skjelettmetastaser. Risikoen for utvikling av bisfosfonatindusert kjevebensnekrose (BONJ) er svært lav når pasienten har blitt behandlet for osteoporose, men betydelig høyere dersom behandlingen er for å forebygge eller ved etablerte skjelettmetastaser.
Medikamenter som får ben til å vokse: Anabole steroider (?) og paratyroideahormon.

Betydningen av bisfosfonater og prolia i osteoporosebehandling. Kjeveosteonekrose. (Erik Fink Eriksen)

Erik Fink Eriksen er spesialist i indremedisin og endokrinologi og arbeider ved Spesialistsenteret Pilestredet Park, Oslo, samt som professor II ved Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Institutt for klinisk medisin, UiO. Fink Eriksen har også bakgrunn fra farmasøytisk industri (Novartis og Lilly). Han har lang erfaring med både forskning og behandling av pasienter med osteoporose og gjennomgikk kort rationale for behandlingsvalg og medikamenter. Seponering av bisfosfonater i korte perioder (pausering) har sannsynligvis liten effekt. Studier har vist at behandling av pasienter bisfosfonater reduserer mortaliteten etter hoftebrudd med 28%. Denosumab (Prolia) er en annen type benresorpsjonshemmer enn bisfosfonater, og brukes til dels på samme måte i behandling av osteoporose. Også studier av pasienter på denosumab viser reduksjon av brudd over tid. Denosumab kan ikke seponeres. Generelt skal alltid behandlende lege kontaktes dersom det er spørsmål om seponering av bisfosfonater eller denosumab. Fink Eriksen har deltatt i utviklingen av Forteo (teriparatid, et paratyroideahormon) som er et medikament som har anabol effekt på benvevet (oppbyggende). Vedrørende risiko for utvikling av kjeveosteonekrose etter bruk av bisfosfonater (og denosumab) mente Fink Eriksen at det er viktig å poengtere at risikoen generelt sett er meget lav, særlig for osteoporosepasientene. Insidensen for kjeveosteonekrose er i nyere litteratur (2017) antydet å være 0,01-0,001% for osteoporosepasienter og 1-15% for kreftpasienter (nesten utelukkende ca. mammae og ca. prostata). Risk-benefit-ratio (frakturfare vs. fare for kjeveosteonekrose) er 2-10% vs. 0,001%, dvs. 200-1000 ganger økt risiko for brudd vs. risiko for kjeveosteonekrose. Det er mange risikofaktorer for utvikling av kjeveosteonekrose, hvorav glukokortikoider synes være en av de største. Fink Eriksen fremhevet også at kjeveosteonekrose også kan oppstå av andre årsaker enn bisfosfonater/denosumab, f. eks. tannrotsabscesser. Han avsluttet med å informere om studier fra odontologi som viser at tannimplantater hos pasienter som bruker bisfosfonater ikke burde være problematisk. Det foreligger også studier som viser bedre osseointegrasjon av tannimplantater som er overflatebehandlet med bisfosfonater. Tilsvarende har studier av ortopediske implantater vist samme resultater. Dette ble møtt med blandet skepsis hos tilhørerne. Når det gjelder hvem som er ansvarlig for å informere pasienten om mulige bivirkninger av bisfosfonater/denosumab var Fink Eriksen krystallklar i at ansvaret ligger hos legen som starter behandlingen.

Antibiotikabruk ved beninfeksjoner (Bodil Lund)

Bodil Lund er spesialist i käkkirurgi og dosent ved Karolinska Institutet, samt ved Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm. Hun har i mange år forsket på antibiotikabruk, smittevern og infeksjoner, og sittet i flere utvalg og arbeidsgrupper som har arbeidet med denne tematikken. I Sverige får ca. 10% av pasientene som er innlagt på sykehus en sykehusrelatert infeksjon. Kostnadene for dette beløper seg til ca. 4 milliarder SEK årlig. Omtrent 1500 pasienter dør årlig p.g.a. sykehusinfeksjonser. Det er registrert resistens mot alle kjente typer antibiotika (AB). Selv ved introduksjon av nye typer AB ser man at resistens utvikles etter kort tids bruk. ESBL (Extended spectrum betalactamases) anses å være en verre tilstand enn MRSA (multiresistende gule stafylokokker). ESBL lages av tarmbakterier (E. coli og klebsiella). Vi kan alle bidra til å begrense resistensutviklingen, men vi kan sannsynligvis ikke stoppe den. Lund introduserte begrepet ”rasjonell antibiotikaanvendelse” der bruk av et smalspektret preparat er et av de viktigste momentene. Behandlingslengde med AB er omdiskutert, da selv korte kurer gir resistensutvikling. Vi må også tenke på at normal mikroflora påvirkes av AB-terapi og dette gjør oss også lettere mottakelig for infeksjoner og resistente bakterier. Blanding av preparater reduserer risiko for resistensutvikling. F. eks. er kombinasjonen av penicillin (Pc) og metronidazol (generelt lav resistensutvikling) bedre enn clindamycin. Clindamycin er et preparat som har en høy bivirkningsprofil (eg. Clostridium difficile) og er svært resistensdrivende. Det samme gjelder også tetracyklin, erytromycin og cefalosporin. I motsetning til hva mange tror har ikke clindamycin og tetracyklin bedre/høyere vevskonsentrasjon enn Pc, og det er misforstått at disse preparatene har bedre ”penetrans” i benvev. Ved infeksjoner og abscesser er incisjon og drenasje (I&D) viktigste tiltak i alle situasjoner. Forsøk alltid å drenere en infeksjon! Risiko for sepsis er svært liten. Mortalitet ved munngulvsflegmone reduseres betraktelig ved tidlig drenasje (ingen/sen I&D: >50%, tidlig I&D: ~10%, tidlig I&D og AB: <4%). På generelt grunnlag bør man unngå lokal AB-terapi ved ”sedvanlig” odontologisk behandling (eg. endodontisk behandling ved apikal periodonitt, behandling av marginal periodontitt, rotspissamputasjoner osv.). I de svenske retningslinjene for bruk av AB ved infeksjoner er anbefalingen 1,6 g PcV x 3. Dette skiller seg klart fra de norske anbefalingene. Lund mener at dersom man er nødt til å forskrive AB skal man gi høye (nok) doser da for lav dose ikke er gunstig. Behandlingstiden avhenger av infeksjonens art og individualiseres til den enkelte pasienten. Bakterieprøve og resistensbestemmelse er et must. Også klorhexidinpreparater har vist å ha nedsatt følsomhet for enkelte bakterier, bl. a. S. aureus. Klorhexidin er også miljøfarlig og gir økologisk forstyrrelse på normal mikroflora. På Karolinska Institutet/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge er det derfor blitt forbudt å bruke klorhexidinpreparater. Det er for øvrig svært uvanlig med resistensutvikling for andre desinfeksjonsmidler. Vedrørende Pc-allergi er ekte allergi sjeldent (<1%). Anafylaksi forekommer blant 1/50 000. Eksantem uten kløe et par dager etter bruk av Pc er ikke en allergisk reaksjon. Det er derfor svært viktig med en grundig anamnese. oppstått noen dager inn i behandling med Pc er ufarlig og er ikke en allergisk reaksjon. Man skal aldri stille en diagnose på Pc-allergi uten at dette er bekreftet av adekvat utredning av pasienten i en infeksjonsfri tilstand. Ved verifisert Pc-allergi kan Cefalosporin overveies dersom bakterien(e) er resistente mot clindamycin. Lunds siste råd til tilhørene er å alltid følge med i utviklingen, sjekke oppdateringer og gjeldende retningslinjer for bruk av AB.

Hauk Øyri (Sign)