Avtale for direkte oppgjør med HELFO

Vedlegg 5a til § 5-6 og § 5-6 a – Mønsteravtale for direkte oppgjør
Til tross for navnet, så er dette “Mønsteravtalen” vi skal forholde oss til. Vedleggene det henvises til, er fra Folketrygdloven; stønad til helsetjenester.

Vedlegg 1 til vedlegg 5a – Vedlegg til mønsteravtale for direkte oppgjør for refusjon etter behandling hos privat tannlege jf. ftrl. § 5-6
Her går man detaljert inn på oppgjørsmåter, unntak osv.  Viktig:

1. Formelle vilkår
2. Overgangsregler for plikt til fremsettelse av refusjonskrav over linje
3. Unntaksregler

1. Formelle vilkår
For at det skal kunne kreves oppgjør etter mønsteravtalen, må tannlegen dokumentere at alle formelle vilkår som til enhver tid er fastsatt i lov, forskrift og avtale er oppfylt. Herunder:

1. Nødvendig autorisasjon/lisens, herunder eventuell spesialiststatus
2. Norsk fødselsnummer/D-nummer
3. HPR-nummer
4. Kontonummer i norsk bank
5. Underskrevet mønsteravtale

2. Overgangsregler for plikt til fremsettelse av refusjonskrav over linje

• Tannleger med rett til direkte oppgjørsavtale etter folketrygdloven § 22-2, eller vikar for denne, og som har avtale med Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om direkte oppgjør, plikter fra og med 01.01.2011 å fremsette refusjonskrav elektronisk over linje med en teknisk løsning som er godkjent av HELFO. Dette omfatter også korrigerte regninger. Norsk Helsenett er i dag den eneste aktuelle leverandøren med tilstrekkelig sikkerhetsnivå for innsending over linje.
• Dersom tekniske løsninger for fremsettelse over linje ikke er tilgjengelig, vil hovedregelen for fremsettelse være elektronisk fremsettelse via CD/diskett eller annet godkjent elektronisk lagringsmedium fra og med 01.01.2011. Det vil kun være adgang til fremsettelse av refusjonskrav ved CD/diskett så lenge forutsetningene for å levere elektronisk over linje ikke er tilstede.
• Dersom det ikke er mulig å fremsette elektronisk krav via CD/diskett som følge av tekniske forhold hos tannlegen, må denne straks varsle HELFO og om nødvendig avtale annen måte å fremsette krav på.

3. Unntaksregler
Tannleger som unntas fra plikten til å fremsette regninger elektronisk over linje etter reglene nedenfor må fremsette regninger elektronisk via godkjent elektronisk lagringsmedium (f.eks. cd eller minnepinne).

Unntak fra plikten til å fremsette regninger elektronisk over linje gjelder i følgende tilfeller:

• Tannleger som fremsetter refusjonskrav som samlet ikke overstiger kr 20 000,- gjennomsnittlig per måned.
• Tannleger som er født før 01.01.1945 og som ikke allerede er tilknyttet elektronisk linje.

I særlige tilfeller kan tannlegen søke om å sende manuelle oppgjør på papir. Eksempler på særlige tilfeller kan være:

• når tannlegen planlegger opphør av praksisen innen kort tid (ca.1 år)
• når tannlegens sykdom utelukker databruk (krever legeerklæring)

Tannlegen vil selv være ansvarlig for å fremsette krav i henhold til ovennevnte.

Dersom tannlegen er i tvil om denne omfattes av unntaksreglene, kan HELFO gi en forhåndsvurdering dersom tannlegen ber om det. Gyldigheten av vurderingen vil kun gjelde så lenge forutsetningene for vurderingene ikke endres. I de tilfeller tannlegens praksis endres slik at denne omfattes av kravet til elektronisk fremsettelse over linje, eller fremsettelse av krav via CD/ diskett vil HELFO gi tannlegen en rimelig frist til å tilpasse seg dette.

Krav som ikke fremsettes i henhold til ovennevnte og hvor unntaksreglene ikke kommer til anvendelse, vil bli avvist. Kravet kan fremsettes på nytt i tråd med denne mønsteravtalen innen avtalens frister.