Klorheksidin i lavdose; Et effektivt tillegg til daglig munnhygiene

Gingivitt og periodontitt er de vanligste sykdomstilstandene i munnen. Ca. 90 % av Sveriges befolkning har mer eller mindre uttalt gingivitt og ca. 60 % av alle personer over 40 år har tegn på periodontitt. Av disse har 10 % en så alvorlig form for periodontitt at de fleste tennene risikerer å gå tapt.

Forebygging og behandling av gingivitt og periodontitt baseres på tiltak som tar sikte på å redusere bakteriemengden i biofilmen til nivåer der disse ikke lenger kan indusere og opprettholde betennelse i de periodontale vevene. I den forebyggende tannpleie fokuserer man først og fremst på å forbedre pasientens egen munnhygiene siden en god munnhygiene er helt avgjørende for at pasienten skal kunne få og beholde god periodontal helse.

Det finnes imidlertid studier som viser at en persons evne eller vilje til å rengjøre tennerne tilstrekkelig godt gjennom regelmessig pussing, sjelden er til stede. Det har også vist seg at selv om pasienten har god munnhygiene i forbindelse med aktiv behandling, blir munnhygienen ofte dårligere etter avsluttet behandling, noe som ofte fører til tilbakefall av gingivitt/periodontitt. En rekke ulike antiseptika har i lang tid vært brukt for å forsøke å forebygge og forbedre orale sykdommer. I de siste 40 årene er bruken av klorheksidin blitt vanlig i tannpleien, særlig i situasjoner der pasienten av ulike årsaker ikke kan opprettholde tilstrekkelig god munnhygiene.

Problemet med regelmessig bruk av klorheksidin er imidlertid at midlet oftest gir bivirkninger i form av smakspåvirkning og misfarging, og iblant også epitelavstøtning allerede etter en eller noen dagers bruk. Disse bivirkningene er vanligst ved de konsentrasjonene som man oftest anbefaler ved skylling med klorheksidin (0,1 %-0,2 %).

Et annet problem som er forbundet med skylling med klorheksidin, er at stoffet reagerer med natriumlaurylsulfat (SLS), et overflatespenningsnedsettende middel som med noen få unntak finnes i alle tannkremer på markedet i dag. Anbefalingen er derfor at man bør vente i minst 30 minutter etter tannpuss før man skyller med klorheksidin for ikke å redusere effekten av dette (Barkvoll et al. 1989, Owens et al. 1997).

Fra tidligere studier vet man at skylling med klorheksidin på effektiv måte reduserer utvikling av gingivitt i kortere perioder, mellom tre og seks uker, uten tannpuss. Bruk i lengre tid anbefales sjelden, spesielt på grunn av bivirkninger, men de fleste langtidsstudier (6 til 12 måneder) har vist at når klorheksidin benyttes som tillegg til mekanisk munnhygiene, har det en uttalt effekt på plakk og gingivitt. Det er også hevdet at lengre tids bruk av klorheksidin måneder) vil medføre at den orale mikrofloraen påvirkes på en slik måte at det foreligger risiko for at det skal oppstå opportunistiske infeksjoner. De fleste langtidsstudier har likevel vist at selv om den orale floraen reduseres kraftig og forskyves noe mot en gramnegativ flora i forbindelse med skylling, så går mikrofloraen tilbake til de nivåene og den sammensetningen som forelå før klorheksidinskyllingen ble påbegynt, allerede i løpet av noen dager etter at skyllingen ble avsluttet.

Kjemisk plakkontroll er mange ganger et viktig tillegg og i noen situasjoner et alternativ til mekanisk plakkontroll. Derfor er det viktig å kartlegge både effekter og eventuelle bivirkninger av nye antimikrobielle tannpleieprodukter.

Nye munnskyllemiddel og tannkremer er nå kommet på markedet, og disse inneholder klorheksidin i kombinasjon med ytterligere et antiseptisk stoff, cetylpyridiniumklorid (CPC).
Kombinasjonen klorheksidin/cetylpyridiniumklorid (KHX/CPC) bygger på det prinsippet at KHX har en uttalt antimikrobiell effekt samt at CPC, i tillegg til sin antimikrobielle effekt, også har vist seg å kunne frigjøre LPS (lipopolysakkarid) fra biofilmen. LPS finnes i celleveggen, først og fremst på gramnegative bakterier, og har en uttalt proinflammatorisk effekt. I noen av disse nye kombinasjonsproduktene har man dessuten redusert konsentrasjonen av klorheksidin til 0,05 %-0,06 % for å minske forekomsten av bivirkninger.

I en studie der man lot en gruppe pasienter skylle med KHX/CPC som tillegg til den daglige munnhygienen og en annen gruppe med 0,2 % klorheksidin i seks måneder, fant man at effekten på plakk og gingivitt var sammenliknbar i begge gruppene (figur 1 og 2). Derimot opplevde pasientene som skylte med CHX/CPC, færre bivirkninger i form av misfarging og smakspåvirkning.

Bivirkningene hos pasientene i begge klorheksidingruppene var likevel, som forventet, mer uttalt enn hos pasientene i gruppen som bare skylte med placeboløsning (figur 3).

Kombinasjonen KHX/CPC finnes også i tannkrem som et potensielt tillegg til den daglige munnpleien.

Et problem som er forbundet med klorheksidin, er likevel at stoffet reagerer med natriumlaurylsulfat (SLS), et overflatespenningsnedsettende middel som med noen få unntak finnes i alle tannkremer på det svenske markedet i dag. For å kunne inkludere klorheksidin i en tannkrem må denne således ikke inneholde SLS, som derfor er erstattet av et annet overflatespenningsnedsettende middel med liknende egenskaper som SLS.

Det er også vurdert slik at kombinasjonen av fluor og klorheksidin kan redusere effekten av begge disse stoffene. Det har likevel vist seg i senere kliniske studier at verken klorheksidinets antiseptiske effekt eller fluorens tilgjengelighet ble påvirket negativt. Ingen omfattende undersøkelser er foretatt hittil for å vurdere tilleggseffekten av CHX/CPC-tannkrem.

I en nylig gjennomført studie pusset pasienter med gingivitt tennene med en KHX/CPCtannkrem med 1450 ppm natriumfluorid i seks uker. Disse ble sammenliknet med en gruppe pasienter som brukte en vanlig fluortannkrem. Etter seks uker fant man en signifikant gingivittreduksjon hos pasientene som hadde pusset tennene med KHX/CPC-tannkremen, mens man ikke kunne se noen forskjell i gingivittforekomsten hos de pasientene som hadde brukt fluortannkremen (figur 4). Ingen av pasientene i de to gruppene klaget over noen bivirkninger i form av misfarging eller smakspåvirkning.

All form for forebyggende pleie bygger på at pasienten kan opprettholde god munnhygiene, spesielt i de tilfellene man er disponert for å utvikle periodontitt.

Vi vet fremdeles ikke hvilke personer som kommer til å utvikle periodontitt, og derfor retter mye av den forebyggende pleien seg mot å behandle gingivitt. Klorheksidin og alle orale antiseptika har bare effekt på det supragingivale plakket, og derfor kan man ikke forvente seg noen effekt på periodontitten som sådan, men effekten er forebyggende mot å utvikle periodontitt eller å forhindre at man rammes igjen etter gjennomgått behandling. Antiseptiske unnskyllemidler eller tannkremer kan ikke erstatte den mekaniske rengjøringen, men i situasjoner der man har vanskelig for å opprettholde tilstrekkelig god munnhygiene eller er disponert for å utvikle periodontitt, kan et tillegg i form av et antiseptisk munnskyllemiddel eller en antiseptisk tannkrem ha avgjørende betydning for å unngå at pasienten får tilbakefall.

Som tidligere nevnt er det store problemer med bruk av antiseptiske midler, for eksempel klorheksidin, bivirkninger i form av misfarging av tenner og tunge samt smakspåvirkning, som spesielt gjelder ved langtidsbruk. En interessant iakttakelse er derfor at ingen bivirkninger i form kunne noteres etter seks ukers bruk av en tannkrem som inneholder klorheksidin. Årsaken kan være at konsentrasjonen av klorheksidin bare var 0,06 %, noe som i kombinasjon med et vel avveid slipemiddel var tilstrekkelig for å hindre at det skulle oppstå misfarging. En annen interessant iakttakelse var at ingen av deltakerne klaget over smakspåvirkning, noe som ellers er et vanlig forekommende problem ved bruk av klorheksidin.

Kombinasjon av klorheksidin i lavdose med et annet antiseptisk middel, også dette i lavdose, kan kanskje være en måte å unngå bivirkninger samtidig som den antimikrobielle effekten beholdes. Få velkontrollerte langtidsstudier har undersøkt effekten av antiseptiske midler mot gingivitt.

I retningslinjene til Socialstyrelsen heter det at tannhelsetjenesten kan tilby bruk av tannkrem med antimikrobiell substans, noe som antyder at man kan forvente seg en viss tilleggseffekt. Foreløpig er langtidseffekten ikke dokumentert, men hvis det viser seg at KHX/CPC i tannkrem har en effekt på gingivitt parallelt med færre bivirkninger, så har vi fått et viktig verktøy ved behandling av gingivitt og i forlengelsen kanskje også periodontitt.

Behovet for effektive antiseptiske munnskyllemidler og tannkremer er stadig stort, spesielt hos de pasientgruppene som har vanskelig for å opprettholde god mekanisk munnhygiene.

For ytterligere informasjon kontakt forfatteren Per Ramberg på følgende e-postadresse: per.ramberg@odontologi.gu.se